道路危险货物运输经营申请表
作者:市交通局   更新时间:2015-04-13 11:17:34    点击次数:0

道路危险货物运输经营申请表

危货运输1表 第1页,共6页

                                       受理申请机关专用

 道路危险货物运输经营申请表   

 说明

    1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作,申请从事道路危险货物运输经

      营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请,填写本表,并同时提

      交其它相关材料(材料要求见第6页)。

    2.本表可向道路运输管理机构免费索取,也可自行从交通运输部网站(www.

      mot.gov.cn)下载打印。

    3.本表需用钢笔填写或者计算机打印,请用正楷,要求字迹工整。

申请人基本信息

    申请人名称                                                           

               要求填写企业(公司)全称或企业预先核准全称

负责人姓名                           经办人姓名                       

通 信地 址                                                            

    邮      编                           电      话                       

    手      机                           电 子邮 箱                       

申请许可内容(首次申请道路危险货物运输经营的填写)                 

    一、类别   

    □第1类            □第2类         □第3类           □第4类

    □第5类            □第6类         □第8类           □第9类 

□剧毒化学品        □医疗废物       □危险废物

二、项别(剧毒化学品除外) 

□1.1 项            □1.2 项          □1.3 项         □1.4 项

□1.5 项            □1.6 项          □2.1 项          □2.2 项

□2.3 项            □4.1 项          □4.2 项          □4.3 项

□5.1 项            □5.2 项          □6.1 项         □6.2 项 

                                                  

三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】

                                                                  

注:1、勾选某类经营范围的,不必再勾选该类内的项别,反之亦然;按品名申请的,不必勾选

该品名对应的类别或项别(下同)。

2、如许可内容没有剧毒化学品,要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。

危货运输1表 第2页,共6页

申请许可内容(申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写)                 

1.现从事的道路危险货物运输经营范围

   

    一、类别   

    □第1类            □第2类         □第3类           □第4类

    □第5类            □第6类         □第8类           □第9类 

□剧毒化学品        □医疗废物       □危险废物

二、项别 (剧毒化学品除外)

□1.1 项            □1.2 项          □1.3 项         □1.4 项

□1.5 项            □1.6 项          □2.1 项          □2.2 项

□2.3 项            □4.1 项          □4.2 项          □4.3 项

□5.1 项            □5.2 项          □6.1 项         □6.2 项 

                                                  

三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】

                                                                  

2.拟申请的道路危险货物运输经营范围

 

    一、类别   

    □第1类            □第2类         □第3类           □第4类

    □第5类            □第6类         □第8类           □第9类 

□剧毒化学品        □医疗废物       □危险废物

二、项别 (剧毒化学品除外)

□1.1 项            □1.2 项          □1.3 项         □1.4 项

□1.5 项            □1.6 项          □2.1 项          □2.2 项

□2.3 项            □4.1 项          □4.2 项          □4.3 项

□5.1 项            □5.2 项          □6.1 项         □6.2 项 

                                                  

三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】

                                                              

危货运输1表 第3页,共6页

危险货物运输车辆信息

已购置危险货物运输车辆情况

序号

厂牌型号

数量

车辆类型

车辆技术等级

总质量(吨)

核定

载质量(吨)

车轴数

车辆

外廓

长宽高

罐体容积

拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度

是否配备有效通讯工具

是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置

1

2

3

4

5

6

       表格不够,可另附表填写

拟购置危险货物运输车辆情况

序号

厂牌型号

数量

车辆类型

车辆技术等级

总质量(吨)

核定

载质量(吨)

车轴数

车辆

外廓

长宽高

罐体容积

拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度

是否配备有效通讯工具

是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置

1

2

3

4

5

6

       表格不够,可另附表填写

危货运输1表 第4页,共6页

如申请扩大经营范围,请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。

现有危险货物运输车辆情况

序号

道路运输证号

厂牌型号

车牌号

车辆类型

车辆技术等级

总质量(吨)

核定

载质量(吨)

车轴数

车辆

外廓

长宽高

罐体容积

拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度

是否配备有效通讯工具

是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置

1

2

3

4

5

6

     表格不够,可另附表填写

设备情况

配备情况

所有权

现场核查情况

(此栏由受理申请机关填写)

环境保护设备

1

2

消防设备

安全防

护设备

1

2

3

4

    “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备

停车场地情况

停车场地地址

停车场地面积

所有权

自有租借期限              

拟投入

车辆数量

剧毒化学品专用车辆

爆炸品

专用车辆

罐式

专用车辆

其它

合计

现场核查情况

(此栏由受理申请机关填写)

危货运输1表 第5页,共6页

拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况

序号

姓名

性别

年龄

岗位

(工种)

取得相应

驾驶证时间

从业资格证号

从业资格证类型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

     表格不够,可另附表填写

      注:非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏

危货运输1表 第6页,共6页

申请材料核对表 

  请在所提供的申请材料后内用“√”填注

  □1.《道路危险货物运输经营申请表》(本表)                    

  □2.投资人、负责人身份证明及其复印件,经办人的身份证明及其复印件和委          

     托书

  □3.企业章程文本                                              

  □4.未购置专用车辆、设备的,应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺      

     书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴

     数以及车辆外廓尺寸,通讯工具和卫星定位装置配备,罐式专用车辆的罐

     体容积,罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况,

     运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有

     关情况。已购置专用车辆、设备的,应当提供车辆行驶证、车辆技术等级

     证明或者车辆综合性能检测技术合格证明,通讯工具和卫星定位装置配备,

     罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料  

  □5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的,应当

     提交拟聘用承诺书,承诺期限不得超过1年;已聘用的应当提交从业资格

     证及其复印件以及驾驶证及其复印件 

  □6.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料          

  □7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单        

  □8.有关安全生产管理制度文本                                  

只有上述材料齐全有效后,你的申请才能受理。

声明

    我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。

    我知悉如此表中有故意填写的虚假信息,我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。

我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。

负责人签名                            日期                            

负责人职位